律师观点分析

一、案件事实

2010年1月9日，患者蒙某一因无明显诱因出现咳痰、胸痛20天到重庆某医院就诊，重庆某医院收入住院治疗。入院诊断：1.肺脓肿？2.肺结核？3.肺癌？。2010年1月22日修正诊断：1、继发性右上肺结核，涂（-）初治；2、2型糖尿病。处理：完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血象等检查，予呼吸内科护理常规，抗感染、支持等治疗，必要时纤支镜等检查进一步明确诊断。2010年1月10日主治医师查房记录：诊断：1.肺脓肿2.肺结核3.2型糖尿病4.高血压病2级高危。处理：1.呼吸科护理常规2.完善相关检查3.暂予抗感染、止咳、祛痰等对症处理，待检查结果决定下一步治疗方案。2010年1月13日，重庆某医院肺科细胞病理室检查报告单示：送检材料：痰，结果：未找到癌细胞。2010年1月13日，今日作纤支镜术前相关检查及癌清，治疗同前。2010年1月18日，重庆某医院肺科细胞病理室检查报告单示：送检材料：纤支镜涂片，结果：未找到癌细胞。2010年1月21日，重庆某医院CT检查报告单示：1.右肺上叶空洞，考虑肿瘤性病变可能，伴邻近胸膜增厚及肋骨破坏，肺门淋巴结增大。2010年2月1日，患者骨扫描未发现异常，右上肺病灶仍考虑结核可能性大，已给予RHIE方案抗痨，现无不良反应，肝肾功能无异常，同意于今日出院。出院诊断：1、继发性右上肺结核，涂（-）初治；2、2型糖尿病。2010年3月19日，患者蒙某一胸部疼痛加剧，前往歌乐山某结核病专科医院行平扫CT检查，诊断为肺癌。2010年3月20日，患者蒙某一再次到重庆某医院处诊治，行做增强CT检查，诊断为肺癌。术后常规化疗2周期，后在大坪医院、肿瘤医院等行化疗、伽玛刀治疗。2011年3月24日，患者蒙某一因肺部感染死亡。

二、诉讼经过及结果

（一）诉讼经过

原告蒙某某等向一审法院提起诉讼，要求被告重庆市某医院赔偿。并经双方当事人抽签选择，本院委托重庆法正司法鉴定所对重庆某医院对患者蒙某一于2010年1月9日至2月1日期间实施的医疗行为是否具有医疗过错及其因果关系进行司法鉴定。2012年8月10日，重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中分析说明载明：一、重庆某医院2010年1月9日至2月1日对患者蒙某一疾病的诊治符合医疗原则。1、在不同疾病具有共同的临床表现时，住院的首要目的就弄清疾病诊断。2、蒙某一因咳嗽、咳痰、胸痛20天入院，根据其病史、体征及初步辅查结果，疑诊为肺脓肿、肺结核、肺癌三种疾病可能。给予抗感染、支持等治疗同时，完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血象等检查，必要时纤支镜等检查明确疾病诊断符合诊断诊疗规范。3、在排除肺脓肿后，肺结核、肺癌两个诊断不能确定，从入院至2010年1月22日，医院方围绕两个疾病的鉴别诊断，进行了必要可行的检查，但检查结果显示，查找不到确诊的“金指标”，既不能排除某种疾病又不能认定某种疾病。患方也举证医方确实进行了大量检查，说明医院方尽到了诊疗义务，不能确诊是疾病表现的特殊性与诊疗技术手段的局限所致。4、肺结核与肺癌是常见的肺部难以鉴别的两个疾病，而两者的治疗手段又有很大的差别，依靠短时“静态”观察难以做出鉴别时，采用对人体伤害相对较小的抗痨方法进行一个疗程的“试治”，以期通过治疗结果，从动态的比较来做出诊断是常规方法，临床称为“治疗性诊断”，或从另一角度称为“诊断性治疗”。5、在大部分诊断检查都完成后，于2010年1月22日开始使用抗痨试治，2月1日出院医嘱半月后复诊。可以理解，抗痨药物治疗对肺结核应该有效，通过一个疗程的正规治疗，如病灶变缩小（治疗有效），说明所患疾病是肺结核，如病变未发生改变或扩大则不是肺结核，如蒙某一这种二选一的结果，恐怕一般人都能根据试治后的结果作出所患疾病为“肺癌”的诊断。6、从诊疗过程表明重庆某医院对蒙某一结核试诊目的清楚，方法符合诊疗规范。二、试治并未造成对疾病治疗的延误和使用药物的毒副作用损害。1、试治或诊断性治疗既然是一种动态观察的临床方法，就是以牺牲时间为代价的诊疗方式。2、按照对人身伤害最小而又能达到鉴别诊断的目的，对于肺结核与肺肿瘤的诊断性治疗，一般安排一个疗程，即4周左右，如是结核则继续抗痨。3、本例从1月22日用药，医嘱2月15日左右复诊以观察用药效果并未超过规定的时间，即并未有延误诊断的时间。4、通过试治，达到了明确诊断目的，从而说明试治是有意义的。5、本例使用一个疗程的抗痨药，所提供的资料中没有反映因试治出现的明显药物毒副作用与不可逆的器质性损害存在的事实依据。三、重庆某医院对蒙某一的诊治过程中存在医患沟通上的缺陷，该缺陷与所诉延误诊治蒙某一肺癌后果无因果关系。1、在肿瘤患者的诊治中存在告知上的困难，为了避免对患者精神上的打击，就医德要求而言，常不能直言无讳地与患者本人交谈，这称为“保护性医疗”。2、2010年1月22日，在决定“试治”时对用药目的与患方家属沟通欠明了。同时没有沟通方的签字认同，但接下来的用药签字证实确有沟通事实。3、在出院记录中将出院诊断书写为肺结核肯定诊断虽然可理解为一种保护性医疗做法，但在未设置前提的情况下，容易产生医疗争议，因交流不充分将医德问题演变为医疗过错纠纷。4.医患沟通上的缺陷并未影响本例对疾病的诊治，蒙某一的肺癌在确诊后按照正常治疗程序手术、化疗、放疗，2011年3月24日死于肺部感染，没有依据证实蒙某一肺癌的治疗受到延误。其鉴定意见为：1、重庆某医院对蒙某一的诊治过程中存在医患沟通上的缺陷。2、无依据证明以上缺陷与所诉延误诊治蒙某一肺癌后果有何因果关联。

（二）法院认为

《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。最高人民法院《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定：人民法院在民事审判中，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。最高人民法院《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条规定：人民法院司法鉴定机构依据尊重当事人选择和人民法院指定相结合的原则，组织诉讼双方当事人进行司法鉴定的对外委托。

根据上述法律和司法解释的规定，被告重庆某医院对患者蒙某一于2010年1月9日至2月1日期间实施的医疗行为是否具有医疗过错及其因果关系，应由医疗过错司法鉴定确定。本案中，双方当事人已抽签选择由重庆法正司法鉴定所进行医疗过错司法鉴定。经重庆法正司法鉴定所分析鉴定，被告重庆某医院对患者蒙某一实施的诊治符合医疗原则。具体讲，被告重庆某医院在患者蒙某一入院时，既已疑诊其为肺脓肿、肺结核和肺癌三种疾病可能，并通过一系列的治疗、检查措施排除了肺脓肿，但尚未确定肺结核或肺癌的诊断。因此，被告重庆某医院又围绕这两种诊断可能进行了必要可行的检查，但仍不能确诊，被告重庆某医院随之采取了对人体伤害相对较小的抗痨方法对患者蒙某一实施了一个疗程的试治，即治疗性诊断，以期通过治疗结果和动态比较作出诊断，并告知患者蒙某一出院半月后复诊观察治疗结果。通过司法鉴定，被告重庆某医院实施的试治并未对患者蒙某一疾病的治疗造成延误和使用药物造成毒副作用损害，即使被告重庆某医院在诊治过程中存在一些医患沟通上的缺陷，但该缺陷与原告方所诉延误诊治肺癌的后果之间及患者蒙某一因肺癌医治无效死亡的后果之间均无因果关系。因此，被告重庆某医院对患者蒙某一实施的医疗行为并不具有过错，不应承担本案过错赔偿责任。但根据司法鉴定意见确定的被告重庆某医院存在的医患沟通方面的缺陷，本院对原告方请求的精神抚慰金酌情予以主张。

（三）裁判结果

一审法院判决：被告重庆某医院应在本判决生效后十五日内赔偿原告于某某、蒙某某精神抚慰金2000元；驳回原告于某某、蒙某某的其他诉讼请求。

判决后各方均未上诉，息诉服判。

三、律师观点

程律师在此提醒广大患者朋友：医疗纠纷案件复杂，不是所有诊断治疗错误，医院就一定存在过错，就一定要承担赔偿责任。

通过本案可以看出：被告重庆某医院对患者蒙某一实施的诊治符合医疗原则。在不同疾病具有共同的临床表现时，住院的首要目的就弄清疾病诊断，根据蒙某病史、体征及初步辅查结果，疑诊为肺脓肿、肺结核、肺癌三种疾病可能。给予抗感染、支持等治疗同时，完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血象等检查，必要时纤支镜等检查明确疾病诊断符合诊断诊疗规范。在排除肺脓肿后，肺结核、肺癌两个诊断不能确定，从入院至2010年1月22日，医院方围绕两个疾病的鉴别诊断，进行了必要可行的检查，但检查结果显示，查找不到确诊的“金指标”，既不能排除某种疾病又不能认定某种疾病。患方也举证医方确实进行了大量检查，说明医院方尽到了诊疗义务，不能确诊是疾病表现的特殊性与诊疗技术手段的局限所致。被告重庆某医院随之采取了对人体伤害相对较小的抗痨方法对患者蒙某一实施了一个疗程的试治，即治疗性诊断，以期通过治疗结果和动态比较作出诊断，并告知患者蒙某一出院半月后复诊观察治疗结果，被告重庆某医院实施的试治并未对患者蒙某一疾病的治疗造成延误和使用药物造成毒副作用损害。因此，被告重庆某医院对患者蒙某一实施的医疗行为并不具有过错，不应承担本案过错赔偿责任。